<별첨 서식2>

<기타 수행처에서 거주하는 경우>

결 계 신 고 서

신고자 법명	(한글)	신고자 법호	(한글)
	(한자)		(한자)
신고자 성명	(한글)	연 락 처	(사 찰)
			(핸드폰)
	(한자)
			(이메일)
생 년 월 일		승 적 번 호
은 사		법 계
기 관 명 (사 찰 명)		소 임
주 소
특기 사항 (자격증 등)	※ 사회복지사, 청소년지도사 등 자격증
수행/소임 내역 (구체적으로 기술)
상기와 같이 수행 정진하고 있음을 보고합니다. 불기 25 ( ) 년 월 일 신 고 인 □ 확인(기관장) □ 대한불교조계종 총무원장 법하